党的二十届三中全会《决定》提出，“加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。”
从2019年开始，国家卫生健康委启动紧密型县域医疗卫生共同体建设的试点工作。2023年12月，国家卫生健康委等10部门联合印发《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》。截至今年8月底，紧密型县域医共体已经发展到2171个，90.9%的县实现了县级医院派驻人员到乡镇卫生院服务全覆盖。
全面推进紧密型县域医共体建设，需要优化利益分配机制、推进医防融合和信息化建设，使医共体成为真正的责任共同体，让老百姓在家门口获得更高水平的医疗卫生服务。日前，本报记者分赴河南巩义、安徽濉溪、福建三明等地，采访调研紧密型县域医共体建设的相关经验和成效。
——编 者
河南巩义——
建设智慧共享中药房
本报记者 张文豪
一大早，家住河南省巩义市回郭镇马口村的孙女士，来到附近的鲁庄镇卫生院就诊。
“早上吃饭咋样？有没有吐酸水？”中医科医生李惠亚一边把脉，一边询问病情。望闻问切后，李惠亚给出了初步诊断——更年期综合征，郁症痰气瘀阻。“问题不大，给你开几服中药，先调理一下。”
得知在镇卫生院看病，巩义市总医院能提供中药代煎、代送服务，孙女士很高兴，“现在可以直接回家，等待中药配送到家。”当日下午，她便收到了煎好的中药。
2019年5月，巩义被确定为国家紧密型县域医共体建设试点县（市），巩义市人民医院、巩义市公立中医院、巩义市妇幼保健院，以及5家社区卫生服务中心、15家乡镇卫生院和310个村卫生室组成了现在的巩义市总医院，巩义市人民医院为牵头医院。依托县域医共体建设，智慧共享中药房打通了巩义市中医药服务的“最后一公里”。目前，所有医共体成员单位，均可享受中药代煎和配送服务。
在巩义市公立中医院的共享中药房，约200平方米的煎药中心分为储藏、准备、煎煮、包装、清洗等功能区域。共享中药房处方流转室里，药师王璐审核着一张张电子处方。这些处方由医共体成员单位医师开具，通过智慧共享中药房系统传送到此处。“平台有自带的智能审方系统，会按照配伍禁忌、超剂量、特殊人群禁忌等，对处方进行审查。我们也会进行人工再审，发现不合格的，通知处方医师进行修改。”
根据药物的不同性质，药师设定浸泡、煎煮时间，打印出带有条码的处方单。据介绍，共享中药房现有自动煎药机52台、包装机14台，煎药效率和准确性大幅提高。不论浸泡、煎煮还是煎药机、煎药人员信息，全程均可追溯，进一步规范了煎药流程，保障了临床疗效。
孙女士的煎药订单显示：10点57分，共享中药房接到处方并进行审方；11点02分，开始配药；11点42分，开始浸泡；12点21分，开始煎煮；13点06分，完成一煎；13点36分，完成二煎并打包发药……通过手机，可实时查询煎药流程及物流配送情况。
“今后看病煎药，不用总往县城跑了，太方便了！”孙女士说，共享中药房改善了就医体验，让村民看病取药更加便捷。
在乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构，过去普遍存在中医药专业人员短缺、煎药室面积小、中药饮片品种少、管理成本高等问题。共享中药房建成后，打通了中医药煎药难、等候取药难、品质保障难等诸多堵点。
巩义市总医院党委书记乔来军介绍，总医院对中药饮片实行统一招标采购，对中标供应商中药饮片进行询价，价格下降的品种有348种，单价同比降幅12.6%。按照“同药、同城、同质、同价”的要求，共享中药房实行统一储存、审方、煎煮和配送，充分利用医共体信息平台，实现了“让信息多跑路、让群众少跑腿”。自共享中药房运行以来，巩义市基层中医诊疗人次占比和中药饮片处方占比不断提升。
安徽濉溪——
实行医保基金包干使用
本报记者 罗阳奇
上午9点，安徽省濉溪县百善镇村民郭秀玲因腿部酸胀无力来到镇卫生院。这次给她看病的不是镇卫生院的医生，而是“坐”在屏幕里的濉溪县医院普外科主任医师雷响。
原来，百善镇卫生院开设了远程问诊服务，乡镇卫生院可线上提交申请，由濉溪县医院的医生通过视频看诊。患者在镇卫生院拍片，也可直接传输到濉溪县医院检验科，由县医院医生给出诊断。
“濉溪南北狭长，县城在最北边，从最南边的乡镇过来，走高速都要一个多小时，通过远程问诊和检查就方便多了。这是县域医共体为老百姓带来的便利。”濉溪县医保局党组书记孙东海说。
2015年底，濉溪县被列为安徽省第二批县域医共体改革试点县。目前，濉溪县有两个医共体，由濉溪县医院和濉溪县中医院牵头，分别与12家和6家乡镇卫生院（分院）组建。
如何让各级医疗机构形成更紧密的合作？问题的关键是“钱袋子”。目前，濉溪县实现了城乡居民基本医保基金按医共体人头总额预付。也就是说，按照该医共体内部所有乡镇的缴费人数，在扣除增量基金风险金和大病保险基金后，将不少于95%的部分交由医共体包干使用。如果当年的医保基金出现结余，则按照县镇村6∶3∶1分配比例将结余分配给各医疗机构。
“这推动了医共体内各单位优化服务、提高水平，让患者在基层就能获得优质医疗服务。”孙东海说。
在百善镇卫生院住院部三楼，有一个面积达800平方米的康复中心，牵引室、针灸室、理疗室一应俱全。“每天上午康复中心都挤满了人，大家觉得效果好。”百善镇卫生院党支部书记黄贞海说。
去年，作为医共体的成员单位，百善镇卫生院申请濉溪县医院派出专家共建康复科。濉溪县医院派出康复科治疗师李昊，在百善镇医院担任业务副院长，负责康复中心建设，任期3年。今年1—9月，濉溪县两家医共体牵头医院已派出驻点帮扶医生79人，与13家分院21个科室开展学科共建，选派6名副院长参与卫生院管理工作。
县医院医生到乡镇卫生院驻点帮扶，如何调动工作积极性？“乡镇卫生院把医保基金结余的一部分拿出来，专门作为下派专家的奖金。”孙东海说。
濉溪县医院检验科副主任医师郭桂林曾到乡镇卫生院驻点，他给记者算了一笔账：在县医院每个月工资约为5000元，到镇卫生院工作，不仅有交通和伙食补贴，每个月还有2000元的奖金。“如果乡镇卫生院的收入有提升，我们还有奖励。” 郭桂林说。
“过去，部分医疗机构抢患者、抢项目。现在，通过医保基金包干下的利益机制，医疗机构不仅要提高基层医疗服务能力，也要从疾病治疗向健康管理转变，让患者少生病、少住院、更健康。”孙东海说。目前，濉溪县已连续多年实现医保基金结余。2022年—2023年，濉溪县县域内住院人次占比从82.9%增长到86.03%，基层住院人次占比从16.9%增长到22.8%，县域内基层医疗卫生机构医保基金占比提高1.5个百分点。
福建三明——
推广慢病一体化管理
本报记者 施 钰
“高压小于150毫米汞柱，控制得还比较稳定，继续少油少盐、适当锻炼。”在福建省三明市永安市小陶镇上湖口村卫生所，村医刘春棉一边在一体化健康管理信息平台上登记血压数据，一边嘱咐冯阿伯。
今年70岁的冯阿伯几年前被诊断出高血压，签约了慢病一体化管理家庭医生团队。“针对签约患者，我定期为他们测量血压，并将测量记录上传平台。”刘春棉介绍，若是连续两次测量结果不理想，患者在平台上会被标注“黄标”，乡镇卫生院的家庭医生就会开展相应的诊疗。
2017年以来，三明在巩固深化医疗体制改革实践的基础上，以组建总医院为载体，全面建设紧密型医共体，推动优质医疗资源下沉基层。福建省三明市永安总医院院长廖冬平介绍，三明市永安总医院将县域内的三明市第二医院、永安市立医院和15家乡镇街道卫生院以及155家村卫生所组成紧密型医共体，实现了医疗资源利用水平和基层医疗服务能力全面提升。
在一体化健康管理信息平台上，总医院对慢性病患者实行“分类、分级、分片、分标”管理。分类是指对高血压、糖尿病、肺结核等疾病进行分类管理；分级是指总医院、基层分院、村卫生所的医生按照县、乡、村对患者开展三级管理；分片是指总医院以及基层分院的慢性病管理团队对辖区内慢性病患者进行分片包干管理；分标是指根据患者病情等级分为红、黄、绿3种标识，绿标患者由村医每季度随访管理，黄标患者由分院介入管理，红标患者由总医院医生介入管理。
前不久，冯阿伯的血压控制不太理想，成为“黄标”患者。刘春棉迅速联系团队中的三明市永安总医院小陶分院医生，将冯阿伯送往分院检查，并转给到分院坐诊的总医院心内科专家联合会诊，通过更换用药，冯阿伯的血压很快得到有效控制。
除了定期下基层坐诊，三明市永安总医院的医生还通过线上平台实时为患者看病。“技术、设备下沉后，乡镇分院为患者做的心电图检查结果现在都可以上传系统，由我诊断。”三明市总医院心血管内科副主任医师林涛说，一方面，总医院医生能在一体化健康管理信息平台详细了解患者病程信息，并通过远程平台为偏远乡镇患者制定个性化治疗方案；另一方面，总医院医生也会定期下基层坐诊、查房、培训，提升基层诊疗服务水平和管理能力。
“医共体开展慢病一体化管理后，永安居民的血压控制率明显提升。”林涛说。
资源沉下去，基层强起来。医共体建设以来，刘春棉每年还参加由总医院组织的培训，不断提高诊疗水平。经过努力，刘春棉已获得执业医师资格证、执业药师资格证、全科医师资格证等资质。“村民们也越来越信任我，我的日均门诊量有20人次，年收入达10万元以上。”刘春棉说。
2023年，三明市基层医疗卫生机构国家基本标准和推荐标准达标率达到96.52%，基层诊疗量占比57.61%，双向转诊4.3万例，县级医院下转住院患者3.83万人次，服务可及性明显增强。
《 人民日报 》（ 2024年10月18日 19 版）
